진료비 거짓청구
사례
∙입원일수 또는 내원일수를 거짓으로 청구
: 환자가 실제 내원하지 않았음에도 내원하여 진료한 것으로 진료기록부(전자기록포함)에 기록하고 진료비를 청구하는 사례
∙내원은 하였으나 실제 시행하지 않은 행위료, 약제비 및 치료재료비를 청구
: 입원중인 환자가 외박을 한 경우 실제로 실시하지 않은 이학요법료, 약제비, 식대 등을 청구하거나 투여하지 않은 약제비 등을 청구하는 사례
∙비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여 대상으로 이중청구
: 비급여대상인 비만진료, 첩약조제, 점제거술, 보철치료 등을 실시하고 진찰료, 침술료, 주사료 등을 요양급여비용으로 청구하는 사례
거짓청구 시, 자격정지 기간 결정
▪진료비를 거짓 청구한 경우의 자격정지 기간은 ‘월평균 거짓청구금액’과 ‘거짓청구 비율’에 의해 결정된다.
▪월평균 거짓청구금액은, 확인된 총 거짓청구금액을 조사대상 기간의 개월 수로 나누어 산출된다.
사례 들어 코코목이비인후과에서 23개월간 거짓청구로 국민건강보험공단에 요양급여를 총 1,212건 합계 14,308,250원을 지급받았고, 같은 기간 코코목이비인후과이 국민건강보험공단으로부터 지급받은 요양급여 비용 총액이 356,814,210원이었다면 코코목이비인후과의 처분은?
: 이 경우 코코목이비인후과는 ‘진료비를 거짓청구함’은 처분사유로 하여 면허정지 6개월(월평균 거짓청구금액 622,098원, 거짓청구비율 4.01%)의 처분을 받게 된다.
총 거짓청구금액이 2,500만원 이상일 경우 자격정지 10개월, 30만원 미만일 경우 1개월까지 총 거짓청구 금액에 따라 차등 행정처분 된다.
의료법 제66조(자격정지 등)
① 보건복지부장관은 의료인이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 1년의 범위에서 면허 자격을 정지시킬 수 있다. 이 경우 의료기술과 관련한 판단이 필요한 사항에 관하여는 관계 전문가의 의견을 들어 결정할 수 있다.
7. 관련 서류를 위조·변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때 |
|