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[별지 제19호서식]
진료기록 보관계획서
개설자
성명(법인명)
주민등록번호
의료기관
명칭
종류
소재지
보관기간
년 월 일부터 년 월 일까지
보관장소
보관책임자
「의료법 시행규칙」 제30조제4항에 따라 위와 같이 제출합니다.
년 월 일
제출인 (서명 또는 인)
관할 보건소장 귀하
※ 구비서류
1. 진료기록부등의 종류별 수량 및 목록
2. 진료기록부등에 대한 체계적이고 안전한 보관계획에 관한 서류
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]