[별지 제9호의2서식] (앞쪽)

외국인환자 유치 의료기관 등록신청서

처리기간

20 일

신청인

대표자 성명

생년월일

(외국인등록번호)

상호

전화번호

소재지

「의료법」 제27조의2제1항, 같은 법 시행령 제42조제2항제1호 및 같은 법 시행규칙 제19조의6제1항에 따라 외국인환자 유치 의료기관 등록을 신청합니다.

                                    년                      월                    일

신청인 (인)

한국보건산업진흥원 귀하

※ 구비서류

1.     별지 제15호서식의 의료기관 개설신고증명서 사본 또는 별지 제17호서식의 의료기관 개설허가증 사본 1부

2. 사업계획서 1부

3.    「의료법 시행규칙」 제19조의3에 따른 전문과목별 전문의의 명단 및 자격증 사본 각 1부

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡ (재활용품)]