[별표 2] 비급여 고지 양식 및 작성 원칙(제5조제2항관련)

1. 행위료

가. 고지 양식

대분류

중분류	소분류	항목		진료비용 등(단위: 원)						특이 사항	최종 변경일
		코드	명칭	구분	비용	최저 비용	최고 비용	치료재료대 포함여부	약제비 포함여부

나. 고지 작성 원칙

[ 분류 ]

1) ‘대분류’는 행위료로 기재한다.

2) ‘중분류’는「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수」고시의 ‘장’ 분류에 따른 명칭을 기재한다.

3) ‘소분류’는「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수」고시의 ‘절’ 또는 ‘아절’ 분류에 따른 명칭을 기재하되, ‘아절’이 있는 경우에는 ‘아절’을 기재하고, 없는 경우에는 ‘절’을 기재한다. 단, ‘절’ 또는 ‘아절’이 없는 경우 ‘장’분류에 따른 명칭을 기재한다.

4) 별도의 장으로 분류한 상급병실료(차액), 초음파 검사료는 ‘중분류’와 ‘소분류’는 ‘장’ 분류에 따른 명칭을 기재한다.

5) 별도의 장으로 분류한 자기공명영상진단료(MRI)의 ‘중분류’는 ‘장’ 분류에 따르고, ‘소분류’는「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수」고시의 급여목록 신체 분류에 따라 기재한다.

6) 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」고시에 따른 비급여 항목은 급여 목록 분류에 따라 기재하되, 별도의 장으로 분류한 항목은 제외한다.

[항목]

7) 항목 기재 순서는「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수」고시의 비급여 목록, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」고시에 의한 비급여 항목, 「요양급여의 기준에 관한 규칙」별표2의 비급여대상 순으로 기재하며, 「요양급여의 기준에 관한 규칙」별표2의 비급여대상 항목은 해당하는 소분류(‘절, 아절’)의 마지막에 기재한다.

8) 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」고시에 의한 비급여 항목은 행위 급여 목록에 있는 명칭 및 코드를 기재한다.

9) 보건복지부장관이 고시하지 않은 행위는 의료기관에서 사용하는 한글 명칭으로 기재(영어명칭 병기 가능)하고, 코드는 기재하지 아니한다. 단, 상급병실료(차액)의 경우 특실(ABZ11), 1인실(ABZ01), 2인실(ABZ02), 3인실(ABZ03)로 기재한다.

10) 「비급여 진료비용 등의 공개에 관한 기준」[별표1] 공개항목(제4조제2항 관련)에서 정한 비급여 항목에 대하여는 해당 코드와 분류명을 기재한다.

[ 진료비용 등 ]

11) ‘구분’은 ‘항목’에 대한 세부분류로 의료기관에서 사용하는 명칭을 기재한다.

12) ‘비용’은 단일비용으로 기재하는 것을 원칙으로 한다.

13) ‘비용’을 행위에 소요되는 치료재료대나 약제비를 포함한 1회 실시 총비용으로 기재하는 경우에는 치료재료대와 약제비 포함여부를 ‘O', 'X'로 기재하고, 포함되는 치료재료와 약제를 특이사항에 별도 기재한다. 단 소요되는 치료재료ㆍ약제의 종류와 가격이 다양하여 1회 실시 총비용별로 고지하기 어려운 경우에는 ‘최저비용’과 ‘최고비용’ 란에 해당 비용을 기재한다.

[ 특이사항 ]

14) ‘특이사항’란에는 동일 항목의 세부내용이 달라 비용을 다르게 징수하는 경우에 세부분류별 구분하는 사유 등 특이사항을 기재한다.

[ 최종변경일 ]

15) ‘최종변경일’란에는 ‘항목’ 및 ‘진료비용 등’의 변경이 있는 경우, 최종변경일자를 기재한다.

2. 치료재료대

가. 고지 양식

대분류

중분류	항목		진료비용 등(단위: 원)				특이사항	최종 변경일
	코드	명칭	구분	비용	최저비용	최고비용

나. 고지 작성 원칙

[ 분류 ]

1) ‘대분류’는 치료재료대로 기재한다.

2) ‘중분류’는「치료재료 급여ㆍ비급여 목록 및 급여상한금액표」고시의 중분류에 따른 명칭을 기재한다.

[ 항목 ]

3) 항목 기재 순서는「치료재료 급여·비급여 목록 및 급여상한금액표」고시의 비급여 목록 코드 순서(알파벳과 숫자 오름차순)로 고지하되, 비급여 목록 고시에 없는 치료재료는 마지막에 기재한다.

4)「치료재료 급여·비급여 목록 및 급여상한금액표」고시에 따른 명칭 및 코드를 기재한다.

5) 보건복지부장관이 고시하지 않은 치료재료는 의료기관에서 사용하는 한글 명칭으로 기재(영어명칭 병기 가능)하고, 코드는 기재하지 아니한다.

6) 「비급여 진료비용 등의 공개에 관한 기준」[별표1] 공개항목(제4조제2항 관련)에서 정한 비급여 항목에 대하여는 해당 코드와 분류명을 기재한다.

[ 진료비용 등 ]

7) ‘구분’은 ‘항목’에 대한 세부분류로 의료기관에서 사용하는 명칭을 기재한다.

8) ‘비용’은 최소단위당(1개, 1셋트 등) 금액을 단일비용으로 기재하여야 하며, 세부분류가 어려운 특수한 경우에만 ‘최저비용’과 ‘최고비용’란에 기재한다.

[ 특이사항 ]

9) ‘특이사항’란에는 동일 항목의 세부내용이 달라 비용을 다르게 징수하는 경우에 세부분류별 구분하는 사유 등 특이사항을 기재한다.

[ 최종변경일 ]

10) ‘최종변경일’란에는 ‘항목’ 및 ‘진료비용 등’의 변경이 있는 경우, 최종변경일자를 기재한다.

3. 약제비

가. 고지 양식

대분류

항목		진료비용 등(단위: 원)	특이사항	최종변경일
코드	명칭	비용

나. 고지 작성 원칙

[ 분류 ]

1) ‘대분류’는 약제비로 기재한다.

[ 항목 ]

2) 항목 기재 순서는 약제명칭의 가나다순으로 기재한다.

3) 한글 상품명으로 표기(영어명칭 병기 가능)하고, 건강보험심사평가원장이 공고한 표준코드(13자리) 중 국가코드(앞 3자리)와 검증번호(뒤 1자리)를 제외한 9자리 제품코드를 기재한다. 단, 의약품 표준코드가 없는 약제는 의료기관에서 사용하는 한글 명칭(영어명칭 병기가능)으로 기재하고 코드는 기재하지 아니한다.

4) 「비급여 진료비용 등의 공개에 관한 기준」[별표1] 공개항목(제4조제2항 관련)에서 정한 비급여 항목에 대하여는 해당 코드와 분류명을 기재한다.

[ 진료비용 등 ]

5) ‘비용’은 최소단위당(1캡슐, 1앰플, 1바이알 등) 금액을 단일비용으로 기재하여야 한다.

[ 특이사항 ]

6) ‘특이사항’란에는 동일 항목의 세부내용이 달라 비용을 다르게 징수하는 경우에 세부분류별 구분하는 사유 등 특이사항을 기재한다.

[ 최종변경일 ]

7) ‘최종변경일’란에는 ‘항목’ 및 ‘진료비용 등’의 변경이 있는 경우, 최종변경일자를 기재한다.

4. 제증명수수료

가. 고지 양식

대분류

항목		진료비용 등(단위: 원)		특이사항	최종변경일
코드	명칭	구분	비용

나. 고지 작성 원칙

[ 분류 및 항목]

1) ‘대분류’는 제증명수수료로 기재한다.

2) 제증명수수료의 명칭 및 코드는 「비급여 진료비용 등의 공개에 관한 기준」[별표1] 공개항목(제4조제2항 관련) 2.제증명수수료 항목 순서대로 해당 코드와 분류명을 기재한다.

3) 동 고시에 없는 항목은 마지막에 추가로 기재하되 코드는 기재하지 아니한다.

[ 진료비용 등 ]

4) ‘구분’은 ‘항목’에 대한 세부분류로 의료기관에서 사용하는 명칭을 기재한다.

5) ‘비용’은 단일비용으로 기재하여야 한다.

[ 특이사항 ]

6) ‘특이사항’란에는 동일 항목의 세부내용이 달라 비용을 다르게 징수하는 경우에 세부분류별 구분하는 사유 등 특이사항을 기재한다.

[ 최종변경일 ]

7) ‘최종변경일’란에는 ‘항목’ 및 ‘진료비용 등’의 변경이 있는 경우, 최종변경일자를 기재한다.